viernes, 1 de marzo de 2013

ACCESOS VENOSOS CENTRALES. YUGULAR INTERNA VS. SUBCLAVIA



Los accesos venosos pueden ser centrales o periféricos. Los primeros involucran el cateterismo de los troncos venosos del tórax (venas subclavias, yugulares, troncos braquiocefálicos y vena cava superior) y las venas femorales, ilíacas y vena cava inferior. Los accesos periféricos involucran las venas del antebrazo y de los pies. Los accesos venosos centrales se utilizan en diferentes situaciones clínicas; entre las más comunes están: a) infusión de fluídos para reposición de volemia o sangre, b) colocación de catéteres venosos para diálisis, c) colocación de catéteres para infusión de drogas quimioterápicas en forma permanente o por lapsos de tiempo prolongados, d) infusión de drogas irritantes mal toleradas por el sistema venoso superficial de los miembros superiores, como puede ser el potasio hipertónico, etc. Vamos a describir las vías de acceso venoso central y sus ventajas y desventajas. El hecho de que dichos catéteres sean utilizados por períodos prolongados hace que con el paso de los días o semanas de utilización surjan problemas relacionados con trombosis o infecciones que deben ser detectados y tratados correctamente.


I)      VÍA YUGULAR INTERNA:

a)     Anatomía: la vena yugular interna sale desde el cráneo a través del agujero rasgado posterior y desciende por el cuello en contacto con la arteria carótida interna, ubicándose por detrás del músculo esternocleidomastoideo, salvo en su tercio inferior, donde se localiza entre el fascículo esternal y clavicular de este músculo. Al entrar al tórax lo hace por detrás de la articulación esternoclavicular donde se una con la vena subclavia para formar el tronco venoso braquiocefálico. Antes de terminar presenta válvulas que pueden dificultar el avance de las cuerdas de piano en el momento de la punción.


b)     Técnica de la punción (figura 1): el paciente se coloca en decúbito dorsal y se elevan las piernas para incrementar la presión venosa e ingurgitar la vena yugular. El sitio de punción posterior se localiza a tres traveses de dedo por encima de la clavícula (aproximadamente 5 cm) en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, dirigiéndose la aguja hacia el hueco supraesternal por debajo del músculo hasta que se encuentra la vena, con aspiración continua ejercida mediante presión negativa de una jeringa. La cabeza del paciente debe girarse ligeramente para poder poner mejor en evidencia los bordes del músculo y exponer en forma adecuada la zona de punción. En caso de que luego de intentos repetidos no puede accederse a la vena o se realiza la punción accidental de la arteria carótida es mejor no insistir para evitar complicaciones como el hematoma, ya que en algunos pacientes la vena puede encontrase trombosada o colapsada por el mismo efecto de compresión del hematoma del celular subcutáneo. En ese caso debe cambiarse hacia la via opuesta. Es útil en ocasiones realizar un eco doppler venoso para descartar alteraciones de la vena yugular previamente a la punción. Otra manera de ingurgitar la vena es mediante la maniobra de valsalva. Otra zona de punción es la denominada anterior, la que toma como reparo la división de los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo, punzando la vena con la aguja dirigida hacia la tetilla del mismo lado de la punción. Esta técnica está más cerca de la cúpula pleural, por lo que debe realizarse con la idea de que el neumotórax es una posibilidad a considerar como posible complicación.


c)     Ventajas y desventajas: Compresión:  la vía yugular tiene la ventaja de ser muy útil es pacientes anticoagulados, ya que al retirar el introductor de la vena la hemostasia se obtiene por acción de la gravedad, solamente con colocar al paciente en posición semisentada. Otra ventaja de esta vía es que en el caso de producirse un hematoma se puede comprimir el cuello con relativa facilidad. Es inferior a la vía subclavia en el caso de pacientes inmunocomprometidos, ya que cerca de la zona de punción se encuentra el cabello. Por otro lado, debido a que la zona de punción se encuentra lejos de la cúpula pleural, es raro que se provoque neumotórax o hemotórax, por lo que también es una vía de utilidad en el caso de pacientes con trastornos respiratorios asociados. Como desventaja podemos decir que no es una vía de acceso fácil en el caso de pacientes obesos con cuello corto, ya que la vena es más difícil de acceder, en parte por la menor nitidez de los reparos anatómicos en este tipo de pacientes.


d)     Complicaciones: la complicación más preocupante es la punción de la arteria carótida, ya que en ocasiones, y especialmente en pacientes con alteraciones de la coagulación, pueden formarse hematomas, que cuando adquieren gran tamaño pueden desplazar y comprimir la tráquea y provocar síntomas de asfixia. Otras complicaciones más raras son las fístulas arteriovenosas y el pseudoaneurisma arterial carotídeo. Es importante tener en cuenta que cuando se punza accidentalmente la carótida, aunque el hematoma que se forma es pequeño, las ulteriores punciones de la vena serán muy dificultosas por la alteración del curso de la misma y la compresión o colapso por la ocupación del celular subcutáneo con la sangre proveniente del vaso arterial.


II)    VÍA SUBCLAVIA:

a)    Anatomía: la vena subclavia es la continuación de la vena axilar y transcurre en casi todo su trayecto por detrás de la clavícula, hasta el punto donde su une con la vena yugular interna para formar el tronco venoso braquiocefálico, por detrás de la articulación esternoclavicular.
Técnica de la punción: con el paciente en posición de Trendelemburg, es ideal lograr que el hombro del paciente esté retraído hacia atrás, lo que puede lograrse colocando una almohada en su dorso, ubicada entre los omóplatos. La cabeza debe girarse levemente hacia el lado contralateral, sin exagerar este movimiento, ya que está demostrado que los giros de la cabeza extremos pueden provocar cambios en los trayectos venosos y alterar el camino normal que deben seguir las cuerdas de piano hacia el tórax. Como en el caso de la vía yugular, la ingurgitación de la vena también puede mejorarse mediante la maniobra de valsalva. El sitio de punción tradicional es en un punto de la piel por debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo, dirigiendo la aguja hacia el hueco supraesternal (FIGURA 2). Luego de que la aguja penetra la piel con una inclinación de 45 grados se avanza hasta colocarse por debajo de la clavívula, y desde este punto se baja la cola de la misma para avanzarla por detrás del hueso con la menor inclinación posible (30 grados o menor) hasta alcanzar la sangre proveniente de la vena mediante la aspiración continua. 

a)    Complicaciones: la punción subclavia tiene 2 complicaciones importantes: 1)el neumotórax y el hemoneumotórax  y 2)los hematomas, que son típicamente difíciles de comprimir, debido a que se originan por detrás del hueso, y no pueden ser alcanzados por la presión ejercida sobre el sitio de punción.

b)    Ventajas y desventajas: Estas dos complicaciones son importantes para determinar que la vía de acceso subclavia no es la ideal en pacientes con alteraciones de la coagulación o anticoagulados, por lo que no se recomienda utilizar esta vía en estos pacientes, siendo más adecuada la opción yugular. Tampoco es una vía recomendable en los pacientes con grave compromiso respiratorio y en aquellos sometidos a ARM, especialmente en aquellos sometidos a PEEP, ya que la adición de una complicación como el hemotórax puede desencadenar consecuencias catastróficas en estos pacientes. En el caso de que  esta vía deba utilizarse de todas formas en pacientes con alteraciones respiratorias, siempre es conveniente realizar la punción del lado del pulmón que se encuentre más comprometido, donde el impacto de un eventual neumotórax sea menor para el paciente. Otra desventaja es el fenómeno de ¨pinch off¨ (pinzamiento) que se produce entre la clavícula y la primera costilla y puede determinar con el tiempo el mal funcionamiento o incluso el corte del catéter con su posterior migración a la circulación derecha.
La arteria subclavia también tiene ventajas que hacen deseable su utilización en muchos pacientes. Uno de los aspectos más importantes es la poca variabilidad en el trayecto de la vena por detrás de la clavícula y la constancia de los reparos anatómicos, lo que hace que la vía sea la más adecuada en aquellos pacientes obesos o con cuello corto, en los cuales no es recomendable la punción yugular. También es la vía más limpia y con menor riesgo de infecciones debido a que es más sencillo obtener una limpieza adecuada de la zona de punción, aventajando a la vía yugular por la ausencia del pelo de la cabeza y a la vía femoral por la ausencia de pliegues cutáneos y pelos, lo que hace que esta vía sea también la mejor en los casos de pacientes inmunocomprometidos.
 

No hay comentarios: