La historia clinica ya no es un tema exclusivamente medico.-

El presidente del Grupo de Informática Biomédica de Buenos Aires (GIBBA) explica los elementos necesarios de un registro sanitario electrónico y lo que se debe contemplar para su implementación

Antes de explicar los elementos que conforman una Historia Clínica Electrónica (HCE) o Registros Clínicos Electrónicos (RCE), como también se la denomina, es conveniente conocer que es conceptualmente una historia clínica. Esta es el documento donde se recoge la información que procede de la práctica médica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos de atención a que ha sido sometido.

Una historia clínica estaría conformada básicamente por los siguientes elementos:

• Datos de identificación y filiatorios del paciente.
• Antecedentes del paciente que puedan advertir sobre patologías, alergias medicamentosas, etc.
• Registros de atenciones realizadas por los distintos profesionales de la salud (médicos, enfermeras, técnicos, etc.).
• Practicas diagnosticas, terapéuticas o quirúrgicas indicadas y/o realizadas con su correspondiente resultado/informe/protocolo/diagnostico.
• Medicación indicada y/o suministrada.

Hay que tener en cuenta que los procesos de atención se pueden desarrollar en forma ambulatoria o mientras el paciente se encuentre internado en una institución. Por lo tanto es indispensable determinar el alcance que va a tener la historia clínica:

• el ámbito del consultorio privado del médico,
• el ámbito de una clínica, sanatorio u hospital o grupo de ellos,

Ya se estarán imaginando lo dificultoso, por no decir imposible, de mantener una historia clínica única del paciente en forma manual. Pero el advenimiento de las tecnologías de la comunicación y la información (TIC) han venido a facilitar el camino para lograr este objetivo.

La Historia Clínica Electrónica (HCE) entonces es aquella historia clínica soportada en los distintos medios provistos por las tecnologías de la comunicación y la información (TIC) y donde los datos y las imágenes/audio relacionados con la atención del paciente, son ingresados a la misma directamente por los distintos actores involucrados en la atención del paciente y/o por el equipamiento utilizado para realizar dicha atención.
Interoperabilidad

Una complejidad adicional que se incorpora es el tema de la interoperabilidad entre los distintos sistemas existentes.

La gestión integrada de los servicios sanitarios y la continuidad en los cuidados médicos requiere la adopción de mensajes, formatos, codificación y estructura de historiales médicos de tal forma que permitan la interoperabilidad de los sistemas de información sanitaria.

En esta línea, los expertos indican que es necesario abordar la adopción de estándares técnicos como un elemento estratégico para la planificación, diseño, implantación, operación y mantenimiento de los sistemas de HCE.

En general, un sistema de HCE es una estructura compleja, los sistemas o servicios de HCE incorporan muchos elementos de información, en consecuencia, existen diferentes conjuntos de normas que se aplican a los diferentes componentes del sistema. Entre estos cabe destacar:

• Estándares de contenidos y estructura (arquitectura).
• Representación de datos clínicos (codificación).
• Estándares de comunicación (formatos de mensajes).
• Seguridad de datos, confidencialidad (familia ISO 27000) y autentificación (firma digital).

Para la implementación de una HCE no solo hay que tener en cuenta el aplicativo que la soporta, sino el mantenimiento de los estándares mencionados, la infraestructura tecnológica, los procesos asistenciales y los recursos humanos (ejecutores de los procesos asistenciales).

Es decir que ha dejado de ser un tema exclusivamente medico y ha pasado a convertirse en un tema multidisciplinario con la incorporación de nuevos actores a los ya tradicionales. Por ejemplo: profesionales especializados en gestión de procesos y en informática médica.

Entiendo que esta nueva camada de profesionales son claves para lograr una implementación exitosa de HCE.

Lic. Jorge A. Guerra
(*) Presidente del Grupo de Informática Biomédica de Buenos Aires (GIBBA)