Favorables cambios demográficos en América Latina.-

En algunos países la población disminuirá hasta un 6%. En América Latina eso no sucederá.-

El grupo etário de 15 a 64 años de edad, imprescindible desde el punto de vista económico, disminuirá hasta un 6% sobre la población total en algunas naciones en los próximos ocho años, destacando la presión sobre los sistemas nacionales de pensiones sin financiamiento, sostiene Mercer. Sin embargo, los principales países de América Latina, con poblaciones jóvenes, se encuentran entre los pocos países donde la población en edad de trabajar aumentará sobre la población total en los próximos ocho años.
Hong Kong enfrenta la mayor disminución en dicho grupo etáreo: pasará de 76% sobre la población total en la actualidad a un 70% en el año 2020. Canadá, Japón y Rusia son las principales economías donde se prevé que la población en edad de trabajar disminuya en un 4% sobre la población total. En China, el Reino Unido y los Estados Unidos de América se espera una disminución del 2%.

Por el contrario, en algunas economías de mayor crecimiento, la población en edad de trabajar aumentará sobre la población total en los próximos ocho años. Además de Brasil y México, éstas incluyen Pakistán, que espera un crecimiento del 3%, y la India, Indonesia y Malasia prevén un crecimiento del 2%.

Otros países de América Latina aprovecharán las características demográficas estables. En Argentina, la proporción de población en edad de trabajar sobre la población total es baja para los próximos ocho años, mientras que el porcentaje de personas en edad de trabajar crecerá un 1% en Colombia, Ecuador y Venezuela.

“Las principales economías de América Latina se encuentran entre un grupo reducido de países donde los cambios demográficos son favorables. Esto brinda la posibilidad de adoptar medidas para fomentar la planificación del retiro y así evitar los problemas de países que están lidiando con desafíos demográficos inmediatos”, sostuvo Gaurav D. Garg, Presidente Regional de Mercer para los Mercados en Crecimiento. “Creemos que las compañías y los empleados deberían aprovechar su posición favorable para explorar las mejores formas de prepararse y organizar el retiro. Mercer está trabajando con nuestros clientes de América Latina para colaborar en la construcción de programas de retiro que brinden seguridad en las pensiones, sean rentables y proporcionen al empleador una ventaja competitiva”.

Según la Dra. Deborah Cooper, Socia del negocio de retiro de Mercer, “Si bien los cambios en todo el mundo parecen menores en términos porcentuales, debemos recordar que esto implica un cambio demográfico drástico en los próximos ocho años, representa a cientos de millones de trabajadores, y puede provocar un importante impacto en los sistemas estatales de pensiones. La mayoría de los planes nacionales de retiro se encuentran financiados por el Estado y comienzan a pagar la jubilación a partir de los 65 años aproximadamente, por lo que una reducción en el número del grupo más económicamente activo implicará una disminución en los fondos disponibles para los programas de asistencia social, salud y retiro. Al mismo tiempo, el grupo mayor de 65 años de edad de un país puede aumentar, utilizando una mayor proporción de recursos financieros escasos de la población activa más reducida”.

Numerosos gobiernos han reaccionado al envejecimiento de sus poblaciones aumentando la edad mínima para percibir la jubilación estatal, combinado con una reducción del monto de jubilación a ser pagado. Según Mercer, en numerosos países, los empleados de compañías que ya lidian con el impacto del cambio demográfico en sus propios planes de retiro, esperan que éstas cubran la brecha en los beneficios de salud y retiro, a medida que los estados-nación se “retiran”.

“Los gobiernos ya se están moviendo en este plano mediante la eliminación de las edades de retiro por defecto o ajustando las edades normales de retiro,” sostuvo la Dra. Cooper. En Mercer, también estamos observando movimientos en el plano corporativo.

Según la Dra. Cooper, “Si miramos más allá del porcentaje total de la población que se encuentra en “edad de trabajar”, podrían existir factores positivos que contrarresten esto. Si la proporción de personas en edad de trabajar que tienen empleo, o que se encuentran en la búsqueda activa de empleo, se incrementa, esto ayudará a mitigar el problema. Asimismo, recientemente, la continua reducción de la edad para dejar de trabajar por vejez se ha desacelerado, e incluso se ha invertido en algunos países. Esto sugiere que los individuos están comenzando a reaccionar frente al creciente costo de retirarse a las edades actuales”.

“Las economías emergentes enfrentan sus propios desafíos”, concluyó Fergal McGuinness, Socio senior del negocio de retiro de Mercer. “¿Sus poblaciones envejecerán antes de hacerse ricas? ¿Seguirán al mundo desarrollado por el peligroso camino de los sistemas de seguridad social insostenibles? En particular, será interesante observar el caso de China, ya que su política de “un hijo” ha acelerado el fenómeno de envejecimiento en dicho país. Ciertamente, las elevadas tasas de ahorro de la población general de China apuntan a las preocupaciones por la seguridad de las prestaciones brindadas tanto por el Estado como por la compañía”.

“El cambio demográfico también tendrá consecuencias sobre los costos asociados con la salud”, concluyó el Sr. McGuinness, “y arroja interesantes desafíos para la planificación de la fuerza de trabajo. Una fuerza de trabajo de mayor edad también significa una clientela en proceso de envejecimiento. ¿Una fuerza de ventas de mayor edad se relacionará mejor con los clientes del futuro? Determinadas industrias ya están enfrentando escasez de talentos para competencias clave, debido al retiro de profesionales experimentados. Las estrategias que incluyen capacitar a los perfiles más jóvenes y permitir una mayor flexibilidad durante la transición hacia el retiro pueden hacer una diferencia sustancial en el resultado final para las organizaciones afectadas”.

El gremio de Moyano se amplía y abre su propia ART para proteger a sus empleados.-

Camioneros ya cuenta con su aseguradora y expande los negocios vinculados al sindicato. Además, posee hoteles, una constructora y una prestadora médica 

Hugo Moyano amplió el holding de empresas vinculadas con el sindicato de choferes de camión ya que sumó una aseguradora de riesgos del trabajo (ART), cuyos principales abonados no son otros que los casi 200.000 afiliados que tiene el gremio de camioneros.

La compañía, llamada Caminos Protegidos, está presidida por Raúl Armando Altamirano, secretario de prensa de los camioneros. Como vicepresidente se ubica Pablo Moyano, el hijo del líder de la CGT opositora y el segundo en el escalafón jerárquico del gremio.

Moyano puede jactarse de tener hoteles en todo el país, una constructora (Aconra SA), un taller de ropa (Dixey SA) y una prestadora médica (Iarai SA). Según publicó el diario Perfil, también cuenta con una compañía habilitada para la investigación privada, vigilancia de transportes y seguimiento de personas.

Todas las empresas moyanistas le brindan servicios al gremio de los camioneros: la constructora está a cargo de todas las refacciones y obras; la firma textil provee de uniformes de trabajo, sobre todo a los médicos y enfermeros que se desempeñan en los distintos sanatorios y clínicas del sindicato, y la prestadora médica gerencia la Obra Social de los Choferes de Camión y ofrece sus tareas a geriátricos. Ya sucede lo mismo con Caminos Protegidos, la flamante ART con la que cuentan los afiliados al sindicato de los Moyano.

Según el diario La Nación, en dos de las empresas que integran el holding camionero, Moyano ubicó en el manejo a sus parientes políticos.

La firma Iarai SA es presidida por Valeria Alejandra Salerno, la hija de Liliana Zulet, la actual esposa del líder sindical. Iarai perdió una caja de $100 millones anuales cuando el Gobierno le quitó el año pasado el monopolio de los exámenes psicofísicos para otorgar las licencias de conducir a los camioneros.

El matutino remarcó que el presidente de Ancora SA es Vicente Asorey, que también es vice en Iarai y contador de Dixey. Su hijo Christian trabaja para camioneros, a quien Moyano había ubicado en el área de informática de la estatal Administración de Programas Especiales (APE), de donde fue echado tras el enfrentamiento político con el kirchnerismo.

“A diferencia de la nueva ley de ART, que va contra el trabajador, nuestra ART prioriza la prevención y la protección del trabajador“, dijo Moyano al inaugurar la sede de Caminos Protegidos, en Yrigoyen 852.

La nueva ley de ART había sido rechazada el año pasado por la cúpula de la CGT y por los diputados nacionales del moyanismo, Omar Plaini y Facundo Moyano. Además, durante el debate previo a la llegada del proyecto al recinto, Moyano tuvo un fuerte cruce con el diputado Héctor Recalde, ex asesor legal de la CGT hoy enrolado en el kirchnerismo.

Fuente: Infobae

Megaestudio genético señala el camino contra el cáncer.-

Determinó 140 mutaciones no heredadas que desencadenan la enfermedad. Son específicas para cada tumor, pero todas se vinculan con un crecimiento celular atípico. 

Uno de los mayores estudios genéticos detectó que cada tipo de cáncer está asociado a de dos a ocho mutaciones que no son heredadas sino que aparecen a lo largo de la vida.

Estas mutaciones son diferentes en cada tumor, pero 
coinciden en que suspenden la muerte celular o aumentan la velocidad de división de las células. En cualquiera de los casos, es la ventaja competitiva que los cánceres tienen respecto de las células sanas. También, su punto débil.-

El trabajo en realidad son cuatro publicaciones en la revista Science y dos números especiales de su subsidiaria Science Signalling .

Las dos u ocho mutaciones necesarias para que surja el cáncer no son las mismas en cada tipo. Por eso se dice que no es una enfermedad sino varias. Cada tumor se desarrolla por mutaciones específicas.

En definitiva, no es que haya solo ocho variaciones genéticas vinculadas al cáncer, sino que son unas 140 en total.

Aunque parezcan muchas, estas mutaciones se lograron distinguir de otras que están presentes en los tumores pero que no tienen incidencia.

Es más, estos 140 genes que sufren la mutación participan de sólo 12 procesos celulares vinculados a la división y muerte celular.

Justamente esta ventaja competitiva, la esencia del cáncer podría ser su punto débil para combatir esta enfermedad que mata a 7,6 millones de personas al año en todo el mundo.

“En el futuro, el mejor plan de gestión para un paciente con cáncer estará basado en un análisis del genoma de su línea germinal (el que ha heredado de sus padres) y el genoma de su tumor”, señala el trabajo.

Salvo en el caso del tabaco en cáncer de pulmón o del sol en el cáncer de piel, tampoco se sabe qué factores son los que provocan estas mutaciones. Por lo tanto, la mejor acción contra el cáncer sigue siendo la prevención y su detección precoz.

Este estudio fue posible gracias a una estrepitosa caída en el costo de los estudios del ADN. Hace una década, secuenciar el genoma de un tumor costaba 100 mil dólares: Ahora, mil.

ACCESOS VENOSOS CENTRALES. YUGULAR INTERNA VS. SUBCLAVIA

Los accesos venosos pueden ser centrales o periféricos. Los primeros involucran el cateterismo de los troncos venosos del tórax (venas subclavias, yugulares, troncos braquiocefálicos y vena cava superior) y las venas femorales, ilíacas y vena cava inferior. Los accesos periféricos involucran las venas del antebrazo y de los pies. Los accesos venosos centrales se utilizan en diferentes situaciones clínicas; entre las más comunes están: a) infusión de fluídos para reposición de volemia o sangre, b) colocación de catéteres venosos para diálisis, c) colocación de catéteres para infusión de drogas quimioterápicas en forma permanente o por lapsos de tiempo prolongados, d) infusión de drogas irritantes mal toleradas por el sistema venoso superficial de los miembros superiores, como puede ser el potasio hipertónico, etc. Vamos a describir las vías de acceso venoso central y sus ventajas y desventajas. El hecho de que dichos catéteres sean utilizados por períodos prolongados hace que con el paso de los días o semanas de utilización surjan problemas relacionados con trombosis o infecciones que deben ser detectados y tratados correctamente.

I)      VÍA YUGULAR INTERNA:

a)     Anatomía: la vena yugular interna sale desde el cráneo a través del agujero rasgado posterior y desciende por el cuello en contacto con la arteria carótida interna, ubicándose por detrás del músculo esternocleidomastoideo, salvo en su tercio inferior, donde se localiza entre el fascículo esternal y clavicular de este músculo. Al entrar al tórax lo hace por detrás de la articulación esternoclavicular donde se una con la vena subclavia para formar el tronco venoso braquiocefálico. Antes de terminar presenta válvulas que pueden dificultar el avance de las cuerdas de piano en el momento de la punción.

b)     Técnica de la punción (figura 1): el paciente se coloca en decúbito dorsal y se elevan las piernas para incrementar la presión venosa e ingurgitar la vena yugular. El sitio de punción posterior se localiza a tres traveses de dedo por encima de la clavícula (aproximadamente 5 cm) en el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, dirigiéndose la aguja hacia el hueco supraesternal por debajo del músculo hasta que se encuentra la vena, con aspiración continua ejercida mediante presión negativa de una jeringa. La cabeza del paciente debe girarse ligeramente para poder poner mejor en evidencia los bordes del músculo y exponer en forma adecuada la zona de punción. En caso de que luego de intentos repetidos no puede accederse a la vena o se realiza la punción accidental de la arteria carótida es mejor no insistir para evitar complicaciones como el hematoma, ya que en algunos pacientes la vena puede encontrase trombosada o colapsada por el mismo efecto de compresión del hematoma del celular subcutáneo. En ese caso debe cambiarse hacia la via opuesta. Es útil en ocasiones realizar un eco doppler venoso para descartar alteraciones de la vena yugular previamente a la punción. Otra manera de ingurgitar la vena es mediante la maniobra de valsalva. Otra zona de punción es la denominada anterior, la que toma como reparo la división de los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo, punzando la vena con la aguja dirigida hacia la tetilla del mismo lado de la punción. Esta técnica está más cerca de la cúpula pleural, por lo que debe realizarse con la idea de que el neumotórax es una posibilidad a considerar como posible complicación.

c)     Ventajas y desventajas: Compresión:  la vía yugular tiene la ventaja de ser muy útil es pacientes anticoagulados, ya que al retirar el introductor de la vena la hemostasia se obtiene por acción de la gravedad, solamente con colocar al paciente en posición semisentada. Otra ventaja de esta vía es que en el caso de producirse un hematoma se puede comprimir el cuello con relativa facilidad. Es inferior a la vía subclavia en el caso de pacientes inmunocomprometidos, ya que cerca de la zona de punción se encuentra el cabello. Por otro lado, debido a que la zona de punción se encuentra lejos de la cúpula pleural, es raro que se provoque neumotórax o hemotórax, por lo que también es una vía de utilidad en el caso de pacientes con trastornos respiratorios asociados. Como desventaja podemos decir que no es una vía de acceso fácil en el caso de pacientes obesos con cuello corto, ya que la vena es más difícil de acceder, en parte por la menor nitidez de los reparos anatómicos en este tipo de pacientes.

d)     Complicaciones: la complicación más preocupante es la punción de la arteria carótida, ya que en ocasiones, y especialmente en pacientes con alteraciones de la coagulación, pueden formarse hematomas, que cuando adquieren gran tamaño pueden desplazar y comprimir la tráquea y provocar síntomas de asfixia. Otras complicaciones más raras son las fístulas arteriovenosas y el pseudoaneurisma arterial carotídeo. Es importante tener en cuenta que cuando se punza accidentalmente la carótida, aunque el hematoma que se forma es pequeño, las ulteriores punciones de la vena serán muy dificultosas por la alteración del curso de la misma y la compresión o colapso por la ocupación del celular subcutáneo con la sangre proveniente del vaso arterial.

II)    VÍA SUBCLAVIA:

a)    Anatomía: la vena subclavia es la continuación de la vena axilar y transcurre en casi todo su trayecto por detrás de la clavícula, hasta el punto donde su une con la vena yugular interna para formar el tronco venoso braquiocefálico, por detrás de la articulación esternoclavicular.
Técnica de la punción: con el paciente en posición de Trendelemburg, es ideal lograr que el hombro del paciente esté retraído hacia atrás, lo que puede lograrse colocando una almohada en su dorso, ubicada entre los omóplatos. La cabeza debe girarse levemente hacia el lado contralateral, sin exagerar este movimiento, ya que está demostrado que los giros de la cabeza extremos pueden provocar cambios en los trayectos venosos y alterar el camino normal que deben seguir las cuerdas de piano hacia el tórax. Como en el caso de la vía yugular, la ingurgitación de la vena también puede mejorarse mediante la maniobra de valsalva. El sitio de punción tradicional es en un punto de la piel por debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo, dirigiendo la aguja hacia el hueco supraesternal (FIGURA 2). Luego de que la aguja penetra la piel con una inclinación de 45 grados se avanza hasta colocarse por debajo de la clavívula, y desde este punto se baja la cola de la misma para avanzarla por detrás del hueso con la menor inclinación posible (30 grados o menor) hasta alcanzar la sangre proveniente de la vena mediante la aspiración continua. 

a)    Complicaciones: la punción subclavia tiene 2 complicaciones importantes: 1)el neumotórax y el hemoneumotórax  y 2)los hematomas, que son típicamente difíciles de comprimir, debido a que se originan por detrás del hueso, y no pueden ser alcanzados por la presión ejercida sobre el sitio de punción.

b)    Ventajas y desventajas: Estas dos complicaciones son importantes para determinar que la vía de acceso subclavia no es la ideal en pacientes con alteraciones de la coagulación o anticoagulados, por lo que no se recomienda utilizar esta vía en estos pacientes, siendo más adecuada la opción yugular. Tampoco es una vía recomendable en los pacientes con grave compromiso respiratorio y en aquellos sometidos a ARM, especialmente en aquellos sometidos a PEEP, ya que la adición de una complicación como el hemotórax puede desencadenar consecuencias catastróficas en estos pacientes. En el caso de que  esta vía deba utilizarse de todas formas en pacientes con alteraciones respiratorias, siempre es conveniente realizar la punción del lado del pulmón que se encuentre más comprometido, donde el impacto de un eventual neumotórax sea menor para el paciente. Otra desventaja es el fenómeno de ¨pinch off¨ (pinzamiento) que se produce entre la clavícula y la primera costilla y puede determinar con el tiempo el mal funcionamiento o incluso el corte del catéter con su posterior migración a la circulación derecha.
La arteria subclavia también tiene ventajas que hacen deseable su utilización en muchos pacientes. Uno de los aspectos más importantes es la poca variabilidad en el trayecto de la vena por detrás de la clavícula y la constancia de los reparos anatómicos, lo que hace que la vía sea la más adecuada en aquellos pacientes obesos o con cuello corto, en los cuales no es recomendable la punción yugular. También es la vía más limpia y con menor riesgo de infecciones debido a que es más sencillo obtener una limpieza adecuada de la zona de punción, aventajando a la vía yugular por la ausencia del pelo de la cabeza y a la vía femoral por la ausencia de pliegues cutáneos y pelos, lo que hace que esta vía sea también la mejor en los casos de pacientes inmunocomprometidos.
 

Trombosis del sistema venoso axilo-subclavio.Síndrome de paget-schroetter

La trombosis venosa del sector axilo-subclavio se estima aproximadamente de 2 a 4 % de todos los casos de trombosis venosa profunda o tiene una incidencia de 11 casos cada 100.000 admisiones hospitalarias .

La mayoría de los casos de trombosis venosa del sector axilo-subclavio son de etiología secundaria, es decir que están asociados con el estado de hipercoagulabilidad, catéteres venosos colocados en forma prolongada o una combinación de ambos. Ha habido un aumento en la incidencia de este tipo de trombosis debido al aumento del uso de catéteres venosos centrales en la extremidad superior.

La trombosis venosa del sector axilo-subclavio primaria o síndrome de Paget – Schroëtter, aunque relativamente rara, es no obstante una complicación potencialmente incapacitante que compromete el tracto de salida toráxico afectando a individuos jóvenes sanos y activos.

La trombosis del sector venoso axilo-subclavio es frecuentemente secundaria a una actividad repetitiva de la extremidad superior asociada a una anormalidad mecánica de la porción costo clavicular del sector venoso axilo-subclavio; la vena está estenosada debido a una compresión extrínseca por una primera costilla o costilla cervical, un músculo escaleno anterior hipertrofiado o tendón subclavio, o una combinación de todos. La mayoría de los pacientes estaba desarrollando una actividad física vigorosa en el momento del episodio del edema , teniendo mayor riesgo aquellos pacientes que tienen ocupaciones que les determina una actividad muscular repetitiva.

En el síndrome de Paget – Schroëtter, cuando ocurre la trombosis venosa, ella puede conducir a una hipertensión venosa crónica con síntomas recurrentes incapacitantes que ocurren aproximadamente en 33 – 85 % de los pacientes tratados solo con anticoagulación y elevación del miembro. Además una pequeña pero definida incidencia de embolia de pulmón es reportada en 10-12 % de los pacientes (4). Ha sido también demostrado en estudios previos que aquellos pacientes tratados en forma conservadora solamente con anticoagulación ( heparina y coumadín ) y elevación del brazo son los que presentan mayor incidencia de complicaciones tardías como edema residual del brazo, dolor, embolias pulmonares, y tromboflebitis superficial. (5).

Sin embargo, los pacientes cuyas venas trombosadas han sido repermeabilizadas pasaron mejor clínicamente que aquellos con obstrucción persistente (6).

Aunque éstos trabajos evidencian la urgencia en estos casos de utilizar tratamientos trombolíticos, la estrategia terapéutica más eficaz para el síndrome de Paget- Schroëtter permanece controversial. Aunque la trombolisis realizada con urokinasa mejora la permeabilidad venosa y reduce los síntomas ( especialmente cuando este tratamiento es iniciado dentro de los diez días del comienzo de los síntomas) (7) , a pesar de ésta estrategia agresiva, de urgente implementación del tratamiento lítico, 20 % de los casos no tienen éxito en obtener la permeabilidad de la vena (8).

Existe consenso entre los autores que un diagnóstico temprano ( antes de un mes del comienzo) y un tratamiento trombolítico expeditivo provee los resultados más favorables ( 9, 10). Es así que mientras es monitorizado en una unidad de cuidado intensivo, el paciente debe recibir ya sea TPA o Retaplase hasta que una nueva flebografía verifique la disolución del trombo o su no propagación. Las opiniones, difieren sin embargo, en relación a la necesidad y la oportunidad de la intervención quirúrgica. En 1993 Marsh Leder (11) propuso retardar la recesión de la primer costilla hasta tres meses después de la trombolisis para evitar la trombo génesis. En 1995, Molina (12) fue uno de los primeros en proponer la trombolisis seguida por una inmediata cirugía. Más recientemente Angler y colaboradores (13) y Lee y colaboradores (14) independientemente, compararon la descompresión quirúrgica temprana y tardía, concluyendo, en forma similar, que la lisis del trombo venoso temprana seguida por una inmediata descompresión quirúrgica fue la estrategia que provocó mejores resultados clínicos sin incremento en la morbimortalidad.

Otro grupo propone que el tratamiento quirúrgico se retarde. Después de un mes de anticoagulación, únicamente pacientes con síntomas persistentes y obstrucción venosa, deberían ser los candidatos adecuados para cirugía (15).Cuando la cirugía está indicada, la mayoría de los autores está de acuerdo en que la escalenectomía,la disección de la primera costilla, y la lisis venosa, deberían ser realizadas durante el mismo procedimiento. El abordaje transaxilar o supraclavicular podrían ser usados por el cirujano según su preferencia.

Kreienberg y colaboradores (16) han recientemente propuesto un algoritmo de tratamiento que asocia a la trombolisis simultáneamente con la cirugía, y la angioplastia transluminal percutánea, con colocación de stent en pacientes en que se demuestra una estenosis venosa residual ( post cirugía) mayor del 50 % . Las ventajas de una estrategia expeditiva son un más rápido retorno a la actividad normal del paciente, un período más abreviado de anticoagulación, minimizar el riesgo de trombosis recurrente y la potencial posibilidad de reducir la competencia de flujo de las venas colaterales que pueden en forma adversa afectar la permeabilidad de la vena subclavia. En la serie de 23 pacientes de éstos autores, las complicaciones incluyeron 3 hematomas que requirieron drenaje y una Toracotomia para descompresión.

La mutación del factor V de Leyden estuvo presente en 3 de 5 pacientes con re trombosis, sugiriendo la importancia potencial de realizar el screening del factor V de Leyden si uno está considerando la posibilidad de colocar un stent. (16) Un estudio retrospectivo reciente por Heron y colaboradores (17) , sin embargo, encontró que la mutación del factor V de Leyden está solo en el 5% de los pacientes con síndrome de Paget-Schroëtter, correspondiéndose con la prevalencia de éste alelo en las poblaciones europeas.

El rol de la angioplastia y del stent es también controversial, fundamentalmente debido a la pobreza de estudios de seguimiento.. La mayoría de los autores esta de acuerdo en que la angioplastia no debería ser realizada inmediatamente después de una trombolisis exitosa cuando queda una estenosis residual debido a una compresión extrínseca.(18). Después que la lisis y una cirugía de decomprensión han sido realizadas, y persiste una estenosis residual, la angioplastia con o sin stent podría estar indicada para prevenir una re trombosis (16). Es esencial también evaluar y objetivar el grado de incapacidad del paciente para guiar las decisiones terapéuticas.

Lokanathan y colaboradores (19) recientemente propuso usar un cuestionario como herramienta para identificar a aquellos pacientes con síntomas menores en quienes una estrategia no quirúrgica después de la trombosis inicial puede ser apropiada. Sin embargo, para aquellos pacientes con síntomas que le impiden trabajar o realizar actividades recreacionales, la cirugía y la angioplastia con stent deberían ser consideradas como una opción de tratamiento.

Una revisión de la literatura apoya dos estrategias de tratamiento. La primera es expeditiva, combinando una trombolisis temprana seguida inmediatamente por cirugía y angioplastia o Stenting si una estenosis residual es constatada en la flebografía de control luego de la cirugía. Esta opción reduce la duración del tratamiento y la inactividad del paciente y se dice que aumenta la probabilidad de mantener la permeabilidad venosa con menos síntomas residuales. La segunda opción consiste en una trombolisis temprana seguida por un período de un mes de tratamiento con Coumadín para seleccionar solo aquellos pacientes sintomáticos que serían los que deberían ser tratados con cirugía con o sin angioplastia con stent. Basar la estrategia terapéutica en los síntomas clínicos del paciente parece más juicioso, para tratar de evitar procedimientos invasivos potencialmente incapacitantes y que provocan morbilidad.

Sin embargo, el mantenimiento de la permeabilidad venosa pude ser puesta en peligro por el retardo de la intervención durante el intervalo de observación.

Urschel y Razzuq (10) publicaron la más grande serie retrospectiva de pacientes portadores de síndrome de Paget-Schroëtter en una experiencia de treinta años de seguimiento, incluyendo 312 extremidades en 294 pacientes. Ellos reportaron que los mejores resultados en la obtención de permeabilidad venosa y mejoría clínica estuvo en el grupo de 199 de 241 pacientes quienes fueron tratados antes de los 6 semanas de la trombosis usando agentes trombolíticos con la subsiguiente rápida recesión de la primera costilla.En los restantes que no fueron evaluados hasta después de seis semanas del comienzo de la oclusión venosa a pesar de los intentos para recanalizar las venas trombosadas ninguna pudo ser abierta y a pesar de la recesión de la primera costilla la mayor parte de los pacientes permanecieron sintomáticos.

De los 35 pacientes iniciales tratados con tratamiento anticoagulante ( Heparina, coumadina), 26 experimentaron una recurrencia en los síntomas después de comenzar a trabajar, con una mayoría 21,que persistieron con secuelas a pesar de la recesión de la primera costilla. Estas observaciones apoyan en forma entusiasta realizar un rápido diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síndrome de Paget-Schroëtter realizando una flebografía temprana, un tratamiento trombolítico inmediato y también posteriormente una rápida reseción de la primera costilla trans axilar y descompresión neurovascular.

El grado de obstrucción venosa se ha correlacionado bien con la persistencia y severidad de los síntomas (5). Por eso uno de los fines primordiales del tratamiento es re permeabilizar las venas obstruidas. Cuando el tratamiento se retarda más allá de los dos meses ya sea por no realizar un diagnostico acertado o que el paciente no consulta en forma rápida, la probabilidad de restaurar el sistema venoso y de mejorar el pronostico clínico esta muy comprometido. El trombo agudo fresco de diez días de maduración es mucho más probable que responda al tratamiento trombolítico que el trombo crónico.

La estrategia optima de tratamiento para el síndrome de Paget-Schroëtter permanece siendo motivo de debate. Existe indudablemente necesidad de un estudio multicéntrico para estudiar diferentes regímenes de tratamiento para tratar de identificar el algoritmo más eficaz combinando trombolisis, cirugía, angioplastia, Stenting y anticoagulación. Indudablemente un rápido y adecuado diagnostico para identificar una trombosis inducida por el esfuerzo como etiología de la trombosis venosa del sector venoso axilo-subclavio es de importancia primordial. Una rápida trombolisis local es ahora universalmente aceptado.. Las opciones terapéuticas propuestas deberían ser discutidas con el paciente en forma individual para que la calidad de vida sea esencial para determinar la relación riesgo más beneficio más favorable. En el momento actual dispositivos de trombo aspiración ( Angiojet. X-SIZER) son también de estimable ayuda asociados a los trombolíticos para tratar de re permeabilizar este sector venoso.

Referencias

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3. Prandoni, P. Polistena P, Bernardi,E, Cogo, A.Casara D, Verlat F, Amgelini F, Simioni P, Signorini GP, Benedetii L, Girolami A, Upper-extermity deep vein thrombosis: risk factor, diagnosis and complications. Arch Int Med 1997;157:57-62
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19. Lokanathan R, Salvian AJ, Chen JC, Morris c, Taylor DC, Hsiang N. Outcome after thrombolysis and selective thoracic oulet decompression for primary axillary vein thrombosis. J Vase Surg 2001;33:783-788

Autor: Marie-Antoinette Sevestre,md, Christoph Kalka,md, William T Irwin, Heideh K Ahari,md and Robert M Schainfeld, DO

Fuente:Catheterization and Cardiovascular Interventions 59:71-76 (2003)

INFARTO: La importancia del tratamiento precoz.-

Posibilidades de éxito. En condiciones adecuadas, los buenos resultados de las prácticas basadas en cateterismo superan el 93%, con una mortalidad global del 3,1%.

 

La atención precoz de un infarto es clave para procurar, además de salvar una vida, lograr la mejor calidad de vida para el paciente. El objetivo es restaurar el flujo coronario en la arteria ocluida en el menor tiempo posible y, si no es posible eliminar la obstrucción con fármacos trombolíticos para disolver el coágulo, se puede realizar una angioplastia. Según un estudio del Registro Argentino de Angioplastia Coronaria (RAdAC) entre 752 pacientes con infarto que ingresaron durante el período comprendido entre mayo y noviembre de 2010 en 67 centros asistenciales con servicio de hemodinamia de urgencia, dichas intervenciones evidenciaron un éxito primario del 93,1 por ciento, con una mortalidad global del 3,2 por ciento. De estos últimos, el 50 por ciento ingresó al centro hospitalario con lo que se denomina “shock cardiogénico”, una condición de alto riesgo con muy mal pronóstico.
La predisposición a sufrir un infarto está relacionada con los factores de riesgo y sus antecedentes. Según detallaron los especialistas intervinientes en el estudio, al momento de la internación, los pacientes –de una edad promedio de 63 años y en una proporción de casi 8 hombres (77 por ciento) por cada dos mujeres (23 por ciento)–, presentaban hipertensión arterial (68,4 por ciento), dislipemia (58,6 por ciento), tabaquismo actual (30,1 por ciento) y 24,7 por ciento habían sido fumadores. También sobrepeso u obesidad (29,9 por ciento) y diabetes (19,1 por ciento). Todos estos son considerados como los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad coronaria.
Además, registraban infarto previo (16,1 por ciento), angioplastia previa (16,2 por ciento) y cirugía de bypass previa (3,9 por ciento), y padecían insuficiencia cardíaca (5,7 por ciento) e insuficiencia renal crónica (5,3 por ciento).
“Estos valores evidencian que nuestro país se encuentra al nivel de los países desarrollados, en cuanto a los resultados obtenidos en la realización de angioplastias, un procedimiento que cada vez gana más adeptos y que está creciendo en todo el mundo”, manifestó Ernesto Torresani, cardioangiólogo intervencionista y presidente del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (Caci).
Tendencia. De acuerdo con una reciente encuesta realizada por el Caci, el 24 por ciento de los pacientes recientemente infartados prefirió “esperar a que se le pasen los síntomas”, en lugar de pedir ayuda médica.
La investigación, denominada “S. O. S Infarto”, incluyó a 78 pacientes internados por infarto agudo de miocardio en todo el país.
“Lamentablemente, se estima que más de un tercio de los pacientes con infarto agudo de miocardio fallecen sin siquiera llegar a recibir atención médica”, manifestó Arturo Fernández Murga, cardioangiólogo y vicepresidente del Caci, quien detalló que “muchas veces no se reconocen los síntomas como verdadera señal de peligro, o no se los comparte con la gente que nos rodea, y finalmente no se toma a tiempo la decisión de llamar a emergencias o pedir que lo trasladen al servicio de guardia más cercano”.
“Por eso llevamos adelante este sondeo, para recopilar información que nos pudiese ayudar a crear más conciencia sobre los riesgos del infarto y que más gente esté atenta a los primeros síntomas y a las principales acciones que deben tomar”, señaló.
Para saber cuál era el cuadro de situación, desde el Caci encuestaron en forma anónima a 78 pacientes de centros médicos de todo el país que habían sido internados por IAM durante julio, agosto y septiembre de 2012. La edad promedio fue de 60,1 años, un 74 por ciento fueron hombres y el 26 por ciento correspondió al sexo femenino.
El infarto agudo de miocardio es una de las principales causas de muerte en la Argentina; se trata de una obstrucción en una arteria coronaria que impide el paso de sangre y oxígeno al corazón, lo que puede culminar en muerte del músculo cardíaco y deceso del paciente. El objetivo es restablecer el paso de sangre, ya sea mediante angioplastia, un procedimiento que introduce un catéter en la arteria para liberar la obstrucción, o con fibrinolíticos, que es una medicación que licúa el trombo producido.
“Está demostrado que la probabilidad de sobrevida es mayor si el paciente es derivado a un centro que cuente con la posibilidad de hacer una angioplastia de urgencia”, declaró Alejandro Cherro, médico cardioangiólogo y miembro del Caci.
Por su parte, José Álvarez, médico cardioangiólogo, también miembro del Caci, explicó que “si no es posible realizar una angioplastia como primera opción, se debe dar medicación trombolítica por vía endovenosa para disolver el coágulo que obstruye la arteria coronaria y trasladar al paciente para, como mínimo, hacerle una coronariografía, o –en el caso de que la medicación no haya logrado abrir la arteria coronaria–, una angioplastia con colocación de stent en el menor tiempo posible, procedimiento denominado ‘angioplastia de rescate’”.
Finalmente, a los consultados para el relevamiento se les preguntó qué consideran que debieron haber hecho para evitar llegar al infarto, a lo que respondieron “llevar una vida más saludable” (46 por ciento), no fumar (22 por ciento) y haber concurrido más temprano a la guardia (28 por ciento).
Cómo reconocer un infarto
El dolor de pecho, denominado “angina de pecho”, es el síntoma principal del ataque cardíaco. La angina de pecho se caracteriza por una opresión difusa que suele ocupar el centro del pecho y muchas veces se irradia a uno o ambos brazos, al cuello o al dorso. Sucede cuando una de las arterias que irriga el corazón, denominadas arterias coronarias, se obstruye por una placa de colesterol que se rompe y genera un trombo (coágulo) e impide la circulación y la llegada de sangre con oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco.
El resultado  final del ataque cardíaco sin tratamiento es el infarto agudo de miocardio (muerte del tejido cardiaco), por lo que “es importante consultar apenas comienza el dolor, ya que luego de las seis horas es poco el tejido cardíaco que podremos salvar y mayor el tamaño del infarto”, reflexionó Juan José Fernández, cardioangiólogo y miembro del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (Caci).
Un relevamiento de la entidad mostró que el principal síntoma fue: dolor en el pecho (43 por ciento), seguido por sudoración (12 por ciento) y falta de aire (11 por ciento).

*NOTA DEL RESPONSABLE DEL BLOG.: En nuestra Provincia de Cordoba, sobre todo en los Hospitales con Terapia Intensiva,  no hay Hemodinamia , por lo que muchos pacientes con un Sindrome Coronario Agudo , incluido el Infarto Agudo de Miocardio, que ameriten Hemdinamia, ATCP y/o colocacion de Stent a pesar de los excelentes resultados, no tienen acceso a esta terapeutica y se los debe tratar con medicamentos o esperar un trasalado en ambulancia a un centro de esta complejidad hasta 6 horas.............donde hay hemodinamia  en el sistema publico de atencion ? en el sur el hospital de rio cuarto? tiene?, en el este el hospital de San Francisco?, en Laboulaye? en Villa Dolores? en Cuz del Eje? en Villa Maria? y en el norte? hay ? son interrogantes....no todos tenemos las mismas oportunides de acceso al sistema de salud ...o no es cierto??? GRACIAS POR LEER Y OPINAR.

VIH: 73% de las mujeres lo adquiere de su pareja.-

Así lo revelaun estudio hecho en la Argentinaen 2011. En la mitad de los casos, eran convivientes. Para el 60% de ellas, el diagnóstico fue totalmente inesperado.

Liz es cordobesa, tiene 37 años y es empleada pública. Y hace 12 años se enteró, de la peor manera posible, de que convive con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
“Estaba embarazada de mellizas, y al tercer mes, me detectaron una anemia recurrente a la que no le encontraban la causa”, cuenta. “Al quinto mes estaba tan mal que me tuvieron que internar, y entre los múltiples estudios que me hicieron estaba el del VIH, que dio positivo”, dice, y señala que en esa época no sabía nada del sida.
“Nunca se me había cruzado por la cabeza que me podía pasar a mí. Estaba convencida de que era algo limitado a ciertos grupos”, cuenta. “Tanto era lo que no sabía –dice– que cuando la infectóloga me dio el diagnóstico, le dije que no podía ser, porque yo no era ni drogadicta ni prostituta ni promiscua...”.
Liz estaba conviviendo desde hacía tres años con su pareja, y el embarazo había sido buscado. Antes había tenido sólo una pareja, con la que siempre se cuidó con preservativo.
“Él sabía que tenía VIH, aunque nunca me lo dijo, ni tampoco lo admitió después. Pero no se sorprendió de mi diagnóstico y sólo me dijo que si él lo tenía, no quería saber”, dice Liz. A esa situación le siguió la separación definitiva.
A los siete meses de gestación, tuvo un parto prematuro. Una de las bebés murió y la otra sobrevivió. La que murió no tenía el virus, la que sobrevivió sí. Hoy, a fuerza de ganas de vivir, ella y su hija están bien.
Preservativo para cuidarse. Un estudio realizado en 2011 por investigadores del Conicet, el Instituto Gino Germani (UBA) y el Cenep entre 465 mujeres con diagnóstico reciente de VIH en ciudades grandes y medianas de la Argentina, muestra que la historia de Liz dista de ser una excepción.
De la investigación surge que el 48,8 por ciento de las mujeres con VIH lo adquirieron de su marido o pareja conviviente, y el 24,2 por ciento de su novio. Esto implica que el 73 por ciento se infectó a través de su pareja estable. El 22,5 por ciento, a su vez, lo adquirió por relaciones ocasionales; el 3,6 por ciento por trabajo sexual; y el cuatro por ciento ignora cómo lo contrajo.
El dato adquiere su real dimensión cuando se considera que en el país, de acuerdo con el Boletín Epidemiológico 2012 del Ministerio de Salud de la Nación, el 90 por ciento de las 5.500 personas que se diagnostican por año con VIH, se infectaron a través de relaciones sexuales sin protección.
En otras palabras, las relaciones sexuales son hoy la principal vía de transmisión del VIH en el país, y en el caso de las mujeres, siete de cada 10 lo adquieren de sus parejas.
Del estudio también surge que sólo el 10 por ciento de las mujeres infectadas sabían que sus parejas tenían el VIH, y que para el 60 por ciento de ellas el diagnóstico fue totalmente inesperado. Sólo el 18 por ciento sospechaba ese resultado.
A su vez, el 27 por ciento de las mujeres se hizo el test en el control prenatal o en el parto, y el 13 por ciento en el contexto de una cirugía o internación. El 25 por ciento, por preocupación después de haber tenido sexo sin preservativo, y el 27 por ciento porque sabía que su pareja o alguna persona con la que tuvo sexo tenía VIH.
Otro dato relevante que pone en evidencia la investigación es que casi la mitad de las mujeres afirmaron que el uso del preservativo –el medio imprescindible de prevención del VIH–a menudo fue motivo de desacuerdo o tensión con la pareja.
“Es que la cuestión de género nos hace más vulnerables. Y no sólo porque muchas veces se complica exigir el uso del preservativo, sino también después por el sentimiento de culpa”, dice Liz.
“Cualquiera puede estar infectado con VIH, aunque sea nuestra pareja o lo conozcamos de toda la vida. Tenemos derecho a exigir el preservativo, y también el análisis en una relación estable. Y no tiene nada que ver con el amor ni con la confianza, sino con cuidarse”, afirma. “Yo tuve dos segundos para pensar y exigir un preservativo o un análisis y no lo hice. Pero mi hija no tuvo oportunidad de decidir sobre su salud”.
La participación de la mujer en la epidemia
En Córdoba. En general, entre las personas con VIH hay tres varones por cada mujer infectada. Pero entre los pacientes con vía probable de transmisión heterosexual, a partir del bienio 1999-2000, son más las mujeres que los varones.
Por edad. En heterosexuales, hasta los 20 años, hay 0,3 varón por cada mujer infectada; 0,8 a una entre los 20 y 29 años; un varón por cada mujer entre los 30 y 39 años; y 0,5 varones por cada mujer después de los 70. Y 1,5 varón por mujer de 40 a 59.