Repaso de los aspectos básicos de los marcapasos permanentes

Sus nuevas funciones, sus nuevos códigos y los cuidados del paciente.

Los marcapasos que se utilizan hoy en día desarrollan más funciones que nunca, lo que hace que la interpretación del ritmo sea más complicada. En este artículo revisamos los aspectos básicos de los marcapasos, incluyendo sus funciones, y comentamos también todo lo que usted debe saber cuando cuida a un paciente portador de un marcapasos.

Aspectos básicos de los marcapasos

Los marcapasos permanentes estimulan la despolarización e inducen la contracción de las células miocárdicas. A pesar de que se prescriben a menudo en pacientes con bradicardia  sintomática, los marcapasos tienen otras muchas  indicaciones, como la fibrilación auricular crónica y el retraso en la frecuencia de la respuesta ventricular.

El generador de pulso, constituido habitualmente por baterías de litio y por un microcircuito eléctrico alojado en un contenedor de titanio, se implanta quirúrgicamente en una bolsa subcutánea, habitualmente en el tórax del paciente.

Las derivaciones de estimulación (cables flexibles y aislados con 1 o 2 electrodos en la punta) se introducen

bajo control radioscópico a través de una vena subclavia hasta el corazón. Una de las derivaciones se sitúa en el ventrículo derecho; en los casos en los que se utiliza una segunda derivación, se coloca en la aurícula derecha.

La frecuencia de marcapasos (de estimulación) se programa en milisegundos. Para la conversión de la

frecuencia cardíaca en latidos por minuto en milisegundos, dividimos 60.000 por la frecuencia cardíaca. (Por ejemplo, una frecuencia cardíaca de 70 lat/min equivale a 857 ms.)

Para la conversión en latidos por minuto de la frecuencia en milisegundos, dividimos 60.000 por la  frecuencia en milisegundos.

El intervalo auriculoventricular (AV), determinado en milisegundos, se corresponde con el intervalo PR en el

electrocardiograma (ECG). Los marcapasos utilizan este parámetro para determinar el tiempo que deben esperar (tras la estimulación de las aurículas) antes de estimular los ventrículos. (Más adelante se explica con detalle.)

Cuando usted cuida de un paciente portador de un marcapasos permanente, debe conocer la información

básica de éste, así como el tipo y el modo del marcapasos. Hay otros datos que también son útiles, como la fecha de implantación, la frecuencia de uso y las modificaciones en la programación del dispositivo; sin embargo, la mayor parte de los pacientes no posee esta información.

El código del marcapasos 

Los marcapasos modernos se pueden programar de manera no invasiva y proporcionan información a través de la telemetría. Las características del marcapasos se recogen en su código de 3 a 5 letras; estos códigos han sido desarrollados por la North American Society of Pacing and Electrophysiology y por el British Pacing and Electrophysiology Group. El código, denominado código genérico NASPE/BPG, ha sido sometido a varias revisiones a medida que los marcapasos han realizado cada vez más funciones. (Véase el cuadro anexo Lectura de los códigos del marcapasos para una descripción de la revisión más reciente.)

Cada una de las 5 posiciones que ocupan las letras describe una función: las posiciones I y II se refieren a

la cavidad o cavidades cardíacas estimuladas y detectadas, respectivamente. La posición III describe la acción del marcapasos cuando detecta despolarizaciones cardíacas espontáneas e intrínsecas. Por ejemplo, un marcapasos con una designación I (inhibición) en la posición III inhibe la estimulación cuando detecta un latido intrínseco, pero induce la estimulación de la cavidad cardíaca si no detecta ningún latido.

La posición IV indica la presencia o ausencia de modulación de la frecuencia, tal como se describe más

detalladamente a continuación. La posición V, que anteriormente se refería a las funciones antitaquicardia

y shock del marcapasos, ha sido revisada para designar actualmente la presencia o ausencia de la función del marcapasos de estimulación en puntos múltiples; por ejemplo, la estimulación biauricular o biventricular, en la que el marcapasos realiza la estimulación conjunta de las cavidades izquierdas y derechas para mantener la coordinación y mejorar el gasto cardíaco. (Las funciones antitaquicardia y shock se describen actualmente con un código diferente.)

                                                      Lectura de los códigos del marcapasos

Posición I: estimulación de la(s) cavidad(es)

• O, ninguna

• A, aurícula

• V, ventrículo

• D, dual (aurículas y ventrículos)

• S, designación de una cavidad (aurícula o ventrículo) por el fabricante

Posición II: detección en la(s) cavidad(es)

• O, ninguna

• A, aurícula

• V, ventrículo

• D, dual (aurículas y ventrículos)

• S, designación de una cavidad (aurícula o ventrículo) por el fabricante

Posición III: respuesta a la detección de un episodio

• O, ninguna

• T, desencadenado

• I, inhibido

• D, dual (inhibido y desencadenado)

Posición IV: modulación de la frecuencia

• I, ninguna

• R, modulación de la frecuencia en respuesta a la tecnología del sensor

Posición V: estimulación en múltiples zonas

• O, ninguna

• A, aurícula

• V, ventrículo

• D, dual (aurícula y ventrículo)

 Pendientes del latido

 La función de modulación de la frecuencia que posee el marcapasos (también denominado mecanismo de frecuencia adaptativa) intenta reproducir la función del corazón normal. Por ejemplo, durante el esfuerzo aumentan las necesidades metabólicas del paciente y se pone en marcha una trama compleja de  estimulaciones nerviosas, de inhibiciones nerviosas y de hormonas que incrementa la frecuencia cardíaca.

El marcapasos electrónico intenta llevar a cabo esta misma tarea mediante sensores de cristal

piezoeléctrico que detectan las fases de esfuerzo e inducen aceleraciones en la frecuencia de estimulación. Esta estimulación inmediata permite una respuesta de la frecuencia cardíaca a medida que comienzan a aumentar las necesidades metabólicas, siempre y cuando el paciente realice una estimulación de los músculos del tórax.

Algunos marcapasos poseen 2 tipos de sensores: cristales piezoeléctricos y un sensor que responde rápidamente a las modificaciones de la ventilación minuto o del intervalo QT.

La relación entre este intervalo y la frecuencia cardíaca es fácilmente predecible, de manera que su longitud se reduce a medida que se incrementa la frecuencia cardíaca. En varios estudios se ha demostrado que el uso de 2 sensores permite conseguir una respuesta de frecuencia mejor frente al ejercicio que el uso de un solo sensor.

 Funciones del marcapasos

La histéresis (del griego, «retraso») se refiere al retardo del efecto tras la causa desencadenante. En los marcapasos, la histéresis se traduce en el retraso de la estimulación para maximizar el efecto beneficioso sobre el paciente. Veamos en qué momento se debe utilizar esta función. Uno de los problemas de los marcapasos ventriculares de cavidad única es la pérdida del aporte sanguíneo de la aurícula, lo que da lugar a una disminución del 15-30% del gasto cardíaco (GC). Por ejemplo, si comparamos el GC de un paciente con estimulación ventricular a 80 lat/min con el GC existente cuando presenta su ritmo sinusal normal de 80 lat/min, posiblemente observaremos que es significativamente mayor en el segundo caso debido a la coordinación adecuada entre las contracciones auriculares y ventriculares. Incluso para una frecuencia cardíaca de 75 lat/min, el GC natural es mayor que el proporcionado por un marcapasos ventricular de cavidad única ajustado a 80 lat/min, dado que lo que se pierde en frecuencia cardíaca se gana en volumen de eyección.

Debido a que el objetivo del marcapasos es el mantenimiento del GC, el marcapasos ventricular de

cámara única debe mantener una frecuencia cardíaca mayor en el corazón del paciente para alcanzar el GC necesario.

Por ejemplo, el paciente puede requerir un ritmo sinusal a una frecuencia de 70 lat/min para el mantenimiento de un GC de 6 l/min; sin embargo, un marcapasos ventricular de cavidad única necesitaría mantener una frecuencia de 80 lat/min para conseguir este mismo GC. En este caso, el mantenimiento del control sobre el ritmo sinusal intrínseco del corazón es lo mejor para el paciente. La histéresis se utiliza para retrasar la  estimulación inducida por el marcapasos hasta que el ritmo sinusal natural disminuye por debajo de la frecuencia de histéresis de 70 lat/min, más que para la frecuencia programada del marcapasos de 80 lat/min.

Debido a que la histéresis aparece en el ECG en forma de un retraso mayor del normal (véase el cuadro  anexo Detección de la histéresis), se puede interpretar erróneamente como una situación de falta de  estimulación o de detección inadecuada. La diferencia principal entre estas formas de funcionamiento anómalo y la histéresis es que el único momento en el que la descarga del marcapasos está realmente retardada es cuando aparece un complejo QRS inducido por el marcapasos inmediatamente después

de un complejo QRS intrínseco. La razón es que el marcapasos intenta mantener bajo control el ritmo sinusal natural. El intervalo transcurrido entre 2 latidos estimulados debe ser siempre el mismo e igual a la

frecuencia programada en el marcapasos.

Cuando se activa la función de histéresis de búsqueda, el marcapasos retrasa la estimulación a intervalos de grupo.

Si el paciente presenta un latido intrínseco durante este período, el marcapasos queda inhibido y se activa la

función programada de histéresis regular. Si el paciente no presenta un latido intrínseco, entonces el  marcapasos retoma la estimulación con una frecuencia de estimulación mayor.

Mediante la comprobación ocasional del ritmo natural que permite conseguir un GC mayor, el marcapasos puede ampliar la vida de su batería y maximizar el GC del paciente. Debido a que una estimulación  ventricular derecha excesiva e innecesaria también puede alterar el corazón, la función de histéresis de 

búsqueda se ha diseñado para reducir este tipo de estimulación.

No  obstante, la función de histéresis de búsqueda complica la identificación de los cuadros de 

funcionamiento anómalo del marcapasos, de manera que hay que evaluar con detalle el ritmo en el ECG de 12 derivaciones.

Cuando el corazón cambia súbitamente

Normalmente, la frecuencia cardíaca cambia a lo largo del tiempo en respuesta a las demandas metabólicas del cuerpo.

Si la frecuencia del corazón disminuye con el tiempo, el propio corazón puede ajustar el volumen de

eyección para mantener un GC adecuado. Sin embargo, tras una disminución importante y súbita de la frecuencia cardíaca, el volumen de eyección no puede aumentar con la rapidez necesaria y entonces se produce una disminución intensa del GC con aparición de signos y síntomas como hipotensión, dolor torácico, síncope y náuseas.

Para solucionar este problema, algunos marcapasos presentan un algoritmo de uniformización de la frecuencia, de manera que el corazón tenga el tiempo necesario para ajustar el volumen de eyección. La función de uniformización de la frecuencia limita las modificaciones de la frecuencia cardíaca frente a un

porcentaje programado desde un latido al siguiente.

Así, el corazón muestra una aceleración o una desaceleración suaves y permite que el cuerpo disponga del tiempo necesario para ajustar el volumen de eyección.

El marcapasos convierte la frecuencia cardíaca en un intervalo de tiempo entre los latidos.

Por ejemplo, la estimulación del corazón a 60 lat/min requiere un latido cada 1.000 ms.

Vamos a suponer que el paciente presenta un ritmo sinusal normal con 100 lat/min.

Si se detiene súbitamente el corazón del paciente, el marcapasos se pone en funcionamiento con su

frecuencia programada más baja; por ejemplo, 60 lat/min.

Sin embargo, si la frecuencia cardíaca del paciente disminuye de 100 a 60 lat/min, el corazón y el cuerpo no tienen posibilidades de realizar los ajustes necesarios para mantener el GC.

Si el marcapasos del paciente está programado con un algoritmo de uniformización de la frecuencia al 5%, el

marcapasos deja que el intervalo R-R aumente en 130 ms.

Si el paciente no muestra un latido natural al cabo de 630 ms, el marcapasos se pone en funcionamiento y la

nueva frecuencia será de aproximadamente 95 lat/min.

El tiempo de espera hasta el ciclo siguiente se fundamenta en el intervalo R-R anterior (en este caso, 630 ms).

 De nuevo, el marcapasos deja que el intervalo aumente en un 5% (aproximadamente, hasta 662 ms).Ahora, la frecuencia cardíaca es de alrededor de 91 lat/min. Este retraso gradual continúa hasta que marcapasos alcanza su frecuencia programada de 60 lat/min, o bien la frecuencia cardíaca natural del paciente supera a la frecuencia del marcapasos.

El incremento de la frecuencia cardíaca induce un efecto similar, de manera que el marcapasos reduce en un 5% el intervalo R-R en cada caso hasta que se alcanza la frecuencia cardíaca correcta (o bien la frecuencia cardíaca máxima del marcapasos).

El reconocimiento de este efecto en el ECG puede ser complicado; la función de uniformización de la frecuencia puede dar la impresión de que el marcapasos muestra descargas irregulares. El aspecto clave es la detección de un alargamiento o un acortamiento del intervalo R-R en varios latidos consecutivos.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Bernstein, A., et al.: “The Revised NASPE/BPG Generic Code for Anti-bradycardic,
Adaptive-Rate, and Multisite Pacing. North American Society of Pacing
and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group,”
Pacing and Clinical Electrophysiology. 25(2):260-264, February 2002.
Hummel, J., et al.: Pocket Guide for Cardiac Electrophysiology. Philadelphia,
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