El juicio clínico en cuidado intensivo.¿Es útil para tomar decisiones y predecir pronósticos?

La aparición y el desarrollo del Cuidado Intensivo, con los avances técnicos y tecnológicos que ha traído, la ha dado la posibilidad al médico de salvar la vida de muchos pacientes no recuperables hace varias décadas. Sin embargo, estos mismos avances pueden permitir que el médico prolongue la muerte. Todo esto va asociado con un exagerado incremento en los costos hospitalarios lo cual obliga a un análisis caso a caso de riesgos/costos/benéficos.

El trabajo en Cuidado Intensivo implica, para el médico, la toma de múltiples decisiones diariamente y para el personal de enfermería la ejecución de una gran cantidad de actividades. Unas y otras dependen, directa o indirectamente del pronóstico de los pacientes en quienes se toman o ejecutan esas decisiones y actividades.

Diariamente el personal médico y paramédico de una UCI realiza, conciente o inconscientemente, una evaluación, análisis o juicio sobre el pronóstico o posibles desenlaces de los pacientes a su cargo.

El juicio clínico para predecir pronósticos o desenlaces ha sido cuestionado debido a no ser muy reproducible y a que, en algunas series se ha encontrado que tiende a sobreestimar el riesgo de muerte. Además, introduce sesgos por la variable capacidad individual de recordar eventos particularmente memorables, raros, recientes o remotos.

Como plantean los doctores Pavía, Martínez y colaboradores el juicio clínico  o la capacidad de predecir desenlaces en pacientes críticos depende de muchas variables. Además de la experiencia, conocimientos y capacidad de análisis debemos mencionar otras no menos importantes como los valores éticos, la formación humanística y otras características tan individuales como impredecibles. Es por ello que han surgido los sistemas de puntuación o graduación de severidad de enfermedad como predictores de desenlaces, fundamentalmente de mortalidad.

Los sistemas de puntuación de severidad de enfermedad más usados en UCI son:

1. APACHE II 8Acute Physiology and Chronic Health Evaluation): Es más usado en la actualidad. Es un sistema específico de enfermedad. Las variables que se mide son edad, tipos de ingreso, evaluación crónica y 12 variables fisiológicas. Fue validado en 5815 ingresos a UCI en 13 hospitales. Para estos pacientes la relación de clasifícación correcta para un riesgo predicho de muerte del 50% fue del 85%.
2. APACHE III: Se diseño para mejorar los resultados del APACHE II empleado para ello una muestra de pacientes mucho mayor. En la actualidad es un producto con un propietario comercial. Es un sistema especifico de enfermedad desarrollado en 17.440 ingresos en 40 hospitales de Estados Unidos: Cuenta con 18 variables cuya importancia y puntuación fueron derivadas de modelos de regresión logística.
3. SAPS ii(Simplified Acute Physiology Score II): Se desarrolló de una muestra de 13.152 ingresos en 12 países. Emplea 17 variables y no es especifíco de enfermedad.
4. MPM II (Mortality Probability Model): desarrollado a partir de 19.124 ingresos en 12 países. No es especifico de enfermedad. El MPO es el único sistema que efectuó mediciones al ingreso a UCI y por lo tanto puede ser empleado para ello. El MPM0 incluyó tres variables crónicas, cinco diagnósticos agudos y otras tres variables (Reanimación preingreso, ventilación mecánica e ingreso médico o quirúrgico no programado). El MPM24 se empleó en los pacientes que llevan 24 horas en UCI e incluyó 13 variables, cinco de las cuales se emplearon en el MPM=: El MPM48 y MPM72 se desarrollaron para estimar la probabilidad de mortalidad a las 48 y 72 horas del ingreso a UCI con las mismas 13 variables del MPM24.
5. TISS(Therapeutic Intervention Scoring System): Cuantifica la cantidad de cuidado que se ofrece a los pacientes críticos. Se basa en la medición de 76 actividades de enfermería, técnicas de monitoreo, procedimientos de reanimación y tecnología. Esta escala mide la severidad de enfermedad en forma indirecta al cuantificar el nivel de servicios provistos al paciente. El TISS se desarrolló como una forma de describir intensidad de cuidado y no para predecir desenlaces.

La variedad de estos índices implica lógicamente que no s ha podido encontrar, hasta el momento el sistema ideal.

            Es difícil comparar la exactitud de estos sistemas de puntuación de severidad. La dificultad radica en las diferencias poblacionales y en los métodos estadísticos usados en cada uno de estos sistemas. Un estudio multinacional comparó las diferentes generaciones de los tres principales sistemas en 4.685 pacientes. APACHE III; SAPS II y MPM II tuvieron una mejor discriminación y calibración que APACHE II, SAPS Y MPM. Sin embargo, un estudio en el Reino Unido comparó el APACHE II y el APACHE III en 1.144 pacientes y el primero mostró mejor calibración mientras que el segundo presentó una mejor discriminación. Ambos sistemas subestimaron la mortalidad hospitalaria pero el APACHE III la subestimó en mucho mayor grado.

En la actualidad existen cuatro escenarios en los cuales emplear los sistemas de graduación de severidad:

1. En investigación clínica: Para comparar estudios clínicos controlados, para determinar tamaños de muestras, para estratificar aleatorización por severidad de enfermedad, ect.
2. En administración: Para describir utilización e recursos en UCI, para describir agudeza de enfermedad y para guiar reembolsos, indemnizaciones o presupuestos.
3. Evaluación de actuaciones en UCI: Calidad de cuidado, comparación de resultados entre UCI de diferentes regiones y con diversas características de trabajo.
4. Medición de pronósticos en pacientes individuales y para guías de cuidado: Decisiones sobre intensidad del cuidado, decisiones sobre iniciar o suspender un tipo de cuidado.

El proceso para desarrollar un modelo de predicción de desenlace incluye: Establecer una definición precisa de desenlace; desarrollar un modelo de las variables que influyen directamente en el desenlace; definir cada variable con buen sistema de medición; recolectar una base de datos con información de las variables y los desenlaces; formular instrumentos predictivos que analicen la relación entre las variables y los desenlaces; y, por último validar el instrumento.

Múltiples análisis de regresión identificaron las mejores variables específicas y luego a cada una de ellas se les asignó un puntaje o peso proporcional. Por último, se emplearon diversas técnicas para describir la exactitud predictiva de estos sistemas de puntuación de severidad: La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos fueron calculados. Para mejorar la exactitud de estos sistemas se establecieron dos técnicas estadísticas complementarias esenciales: la calibración y discriminación.

Discriminación: Es la capacidad para separar correctamente, los pacientes con y sin el desenlace en estudio. Si la discriminación es perfecta no habrá superposición en las probabilidades estimadas entre los pacientes que mueren y los pacientes que viven.

Calibración: Es el acuerdo ente el desenlace predicho y el observado en todos los niveles de la escala de severidad. Los pacientes son colocados en subgrupos de acuerdo con el riesgo predicho.

¿Son los sistemas de puntuación de severidad más exactos que la opinión clínica para anticipar los desenlaces en pacientes críticos?

Existen 3 estudios que correlacionan el APACHE II con las predicciones clínicas en las primeras 24 horas del ingreso a UCI y un estudio que evaluó las predicciones del médico únicamente:

La discriminación de las predicciones del médico fue muy similar y en algunos casos inclusive superiores a las del APACHE II . En contraste con la capacidad de discriminar, la calibración de las predicciones médicas de mortalidad es diferente a las del APACHE II. En pacientes de alto riesgo ambos predicen en forma muy similar la mortalidad (71-85%). Sin embargo, para riesgos de mortalidad menores del 30% las predicciones médicas fueron de 39-69% comparadas con 51-67% del APACHE II

Hay cinco estudios publicados que han detallado información sobre modelos de severidad en adultos en general. Todos los estudios muestran el mismo patrón: Buena discriminación mientras que la calibración es pobre. Además, recientes validaciones de los sistemas APACHE han encontrado limitaciones en su capacidad de predecir mortalidad.

La opinión más generalizada es estos sistemas tienen un uso limitado en el pronóstico de pacientes individuales o en las decisiones de intervención y sus indicaciones se reducen a los 4 puntos arriba anotados.

Una limitante mayor para estos sistemas de puntuación de severidad es que existen preferencias o conocimientos previos del paciente y/o del médico sobre la calidad d vida previa o posterior que han venido ganando importancia y que, hasta el momento no han podido ser integrados a estos modelos matemáticos. Además, para el médico un desenlace puede ser sólo la oportunidad que el paciente tenga de quedar libre de enfermedad y no morir, y esto es lo que nos ayuda a predecir los modelos de predicción anotados, para el paciente puede ser más importante establecer las posibilidades de regresar a su capacidad funcional previa, o de quedar con secuelas crónicas o de significar una carga para la familia. Para muchos pacientes estos desenlaces son peores que la muerte.

Definir desenlaces aceptables para individuos es particularmente relevante en UCI debido a que cada vez es más fuerte la posibilidad de sostener la vida o prolongar la muerte sin lograr restaurar la salud.

En la medida en que la ciencia de la predicción de desenlaces madure, desenlaces cualitativos más que la mortalidad sola, serán medidos cada vez con mayor frecuencia.

 Esfuerzos tales como el SUPPORT(Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and risks of Treatment) se están desarrollando y proveerán datos que nos derán mayor información sobre opciones terapéuticas. Hasta cuando contemos con resultados de mayor peso los médicos aprenderemos a incorporar modelos predictivos en nuestra práctica diaria teniendo siempre en cuenta las limitaciones de usar la mortalidad como desenlace final.

La publicación en el presente número de la Revista del trabajo del grupo de la UCI del Hospital Santa Clara es original en su concepción y es un gran esfuerzo en un tema tan vital y difícil y paradójicamente poco estudiado(menos del 3% de todas las publicaciones en UCI). De este trabajo nos surgen varios cuestionamientos que pueden convertirse en hipótesis de futuras investigaciones:

1. ¿Podremos medir la experiencia individual del grupo humano de UCI?.
2. ¿Cuál es la repercusión de esta experiencia en el ambiente de UCI y en la toma de decisiones?.
3. ¿Es diferente la percepción pronóstica del equipo médico a la que tiene la familia y/o el paciente?  

BIBLIOGRAFÍA

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        8. Carmelo Dueñas . Neumonologo.UCi. Univ. Cartagena.

Acceso a la Salud

El ejercicio de la medicina ha generado siempre diversos y variados problemas, conflictos éticos en la práctica clínica cotidiana, lo cual importa que la decisión médica que se adopte sea, a la vez y en su contexto propio, una decisión ética. Actualmente, estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y tornado notoriamente más complejas, lo cual ha obligado a cambiar (en rigor, a estructurar) los procedimientos de toma de decisión en la práctica clínica.

Es suficiente recordar que, en medicina intensiva, tanto en razón del llamado imperativo tecnológico -según el cual "todo lo que (tecnológicamente) puede hacerse, debe hacerse" (luego, "es lícito") cuanto por la influencia de ideologías socioculturales, excediendo de sus límites terapéuticos y deontológicos, se ha prolongado la permanencia en las Unidades de Terapia Intensiva, convirtiéndose, en numerosos casos, en una deformación exagerada y sin sentido del proceso de morir, en una cruel e irracional agonía de pacientes que están más allá de toda posibilidad actual de curación (encarnizamiento médico). Este fenómeno ha conducido a la determinación de la futilidad del acto médico, a la instrumentación de decisiones anticipadas de no reanimación (DNR), al establecimiento de criterios de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades asistenciales, a la formulación de directrices para el retiro de los medios de soporte vital en pacientes irrecuperables –Ej. en estado vegetativo persistente–, etc., con la consecuente formulación de la exigencia ética y su correlativo derecho a morir con dignidad, entre otras cuestiones, de órganos jurisdiccionales.

El cuestionamiento de la tradicional relación médico-paciente (asimétrica, vertical y paternalista, cuando no autoritaria), claro está que el rechazo del paternalismo no implica vedar al médico la franca expresión de su propio criterio acerca de los tratamientos que considera científicamente adecuados, y aún, en su caso, insistir –con sinceridad y sin coacción– para que el paciente disidente los acepte, pero no emplear la medicina para imponer sus prioridades, valores y cruzadas personales, y así, en definitiva –al decir de Charlesworth, Max en: La bioética en una sociedad liberal, Cambridge University Press, Gran Bretaña, 1996, p. 147–, "el médico debe respetar el derecho autónomo del paciente a controlar su propia salud y a rechazar el tratamiento (incluso si de ello resulta la muerte), y a exigir el derecho a dar consentimiento con conocimiento de causa; el paciente, por otro lado, debe respetar el derecho del médico como profesional a insistir sobre las normas deontológicas y a ejercer cierto grado de paternalismo justificado, siempre que el paciente no pueda asumir responsabilidades sobre sus propias decisiones relativas a la asistencia sanitaria".

Por su parte, el acceso igualitario a los servicios de salud) y la justa asignación de los recursos médicos: Humanos, de infraestructura, tecnológicos, medicamentos, distribución del tiempo, etcétera, a fin de asegurar el derecho a la preservación de la salud, es también un factor determinante de la problemática indicada.

Por consiguiente, la ética médica ha debido encontrar tanto respuestas propias a los progresos modernos de la medicina como a las nuevas expectativas de los hombres y a las relaciones sociales que han cambiado, debiendo tenerse presente al efecto la indispensable necesidad de contar con una adecuada fundamentación de la misma, dado que el simple "establecimiento de deberes no es ninguna fundamentación y de ningún modo garantiza su realización".

La bioética, ha demostrado ser "en primer lugar, un método de reflexión (tanto a nivel de fundamentación como de procedimiento) que sirve al fin de dar respuestas a los problemas éticos que se han suscitado en las profesiones relacionadas con las ciencias de la vida y de la salud"; más aún: "ha probado ser un foro de discusión y debate acerca de la necesidad de explicitar una nueva moral que se convenga con las nuevas realidades científicas y los nuevos intereses sociales" y, enfrenta hoy básicamente dos cuestiones: su fundamentación y la validación normativa de sus preceptos. Para con ello y sobre su base, establecer correctamente los procedimientos de toma de decisión, pues la bioética médica, con sus características propias de disciplina racional, pluralista y secular, intenta obtener métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas, conflictos y dilemas antes indicados, mediante una metodología que permita su enfoque y estudio, y la consecuente toma de decisiones, esto es, "situadas" –en cada caso concreto y conforme a sus peculiaridades propias–, racionales, meditadas, argumentadas y honestas.

LA BIOJURÍDICA Y LA BIOÉTICA.

Las cuestiones bioéticas requieren de una prudente y adecuada respuesta jurídica de forma tal que el bioderecho importa la institucionalización jurídica de la bioética, y porque la ética, por sí sola, no brinda la indispensable seguridad jurídica –fin del derecho que "fundamentalmente significa el saber a qué atenerse en el actuar social con implicaciones jurídicas", lo cual requiere de la existencia de normas legales claras que indicarán genéricamente cuándo y en qué condiciones puede procederse (o no) a efectuar un determinado acto médico "difícil" (Ej., Dar en vida de órganos para trasplantes).

Ello no quiere decir que las normas jurídicas sean de aplicación imperativa y automática, ni que ellas constituyen una suerte de "moral blindada", de bajas expectativas, por la simple razón de que los valores que el derecho debe tender a realizar (justicia, orden, paz, seguridad, bien común) superan con creces a una pretendida "ética mínima" -cuyo contenido no resulta ser muy distinto, en lo primordial, de lo que los juristas denominan "principios generales del derecho"-, alcanzada a través de la llamada "creación democrática del derecho" que, en definitiva, encuentra el "fundamento" de las normas éticas y jurídicas en el "consenso" social y democrático.

Claro está que con ello –en cuanto a la "ética discursiva"– no se quiere decir que no se deba dialogar "éticamente", diálogo dotado de moralidad y orientado al entendimiento y al logro de determinados "acuerdos", reales y situados, reconociéndose y respetándose al "otro" como un sujeto capaz de plantear pretensiones dotadas de sentido y validez. Así, en estos términos, las reglas de la ética dialógica revisten cierta utilidad para los procedimientos de toma de decisión y, en particular, para la prestación del consentimiento informado. Pero de allí a intentar fundamentar alguna "ética" a partir del a priori de la comunicación y como consecuencia suya la búsqueda y aceptación del acuerdo, erigido en fuente normativa, realmente hay una distancia considerable.

Los principios bioéticos resultan receptados –aunque con su impronta propia– en el derecho peruano. Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente, con la promoción del "bienestar general" en materia de salud y con el derecho a la preservación de la salud –contemplado por diversas normas, de fuente originariamente internacional (Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU), Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica), Convención sobre los Derechos del Niño (ONU), Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y otras).

Por ejemplo, los médicos tratantes están facultados para efectuar una inducción de parto y, en su caso, una intervención cesárea a una mujer enferma que se encontraba cursando las veintiséis semanas y media de un embarazo que ponía en grave peligro su vida, o bien, autorizado intervenciones quirúrgicas esterilizantes en adultos capaces, pese a estar claramente dadas las condiciones médicas y éticas para efectuarlas, ello ante la imprudente reticencia incausada de los médicos tratantes (algunos de los cuales parecen no querer o no poder entender que cualquier temperamento adoptado conforme a la lex artis jamás puede generar responsabilidad jurídica alguna) o por otros motivos similares y así, salvar las negativas "legales" de los profesionales.

Más allá de que se afirme que, en bioética, se trata de principios y no de "postulados" ideológicos; que se niegue a toda religión, tradicional o no, el monopolio de la disciplina, se debe aceptar que existen diversas líneas principialistas centro y sudamericanas que responden a las realidades locales. En todo caso y cualquiera sea la fuente, jurídicamente hablando la bioética viene a hacernos asumir una cosmovisión universal de los derechos de los ciudadanos a un estado de salud y bienestar, también universal.

CONCLUSIONES

El paciente es el agente principal, responsable de salvaguardar su propia vida y promover su salud; el médico es el profesional que colabora con el agente principal par ayudarlo a prevenir la enfermedad, a curarla, rehabilitarle sus capacidades o asistir al moribundo.

Para ello, debemos admitir que la salud no es un derecho a lo máximo ni a lo mínimo, sino a lo posible de acuerdo con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia distributiva.

BIBLIOGRAFÍA

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5.     BROEKMAN, Jan M.: Encarnaciones. Bioética en formas jurídicas, Quirón, La Plata, 1994, p. 139
6.     CHARLESWORTH, Max en: La bioética en una sociedad liberal, Cambridge University Press, Gran Bretaña, 1996, p. 147
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8.     CORTINA, A.: "Problemas éticos de la información...", cit., pp. 41
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11.     FEITO GRANDE, Lydia: "El papel de la bioética. A modo de conclusión", en Estudios de bioética, Universidad Carlos III de Madrid-Dykinson, Madrid, 1997, p. 170.
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17.     MAINETTI, José A.: Bioética fundamental. La crisis bioética, Quirón, La Plata,
18.     MAINETTI, J. A.: Bioética sistemática, cit., p. 17, 1990.
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20.     SGRECCIA, E. Manual de bioética, México, Uiversidad Anáhuac, DINA, 1996
21.     VERNENGO, Roberto J.: "Sobre la producción de normas jurídicas y normas morales", en Bioética, sociedad y derecho, cit., pp. 188
22.     VIDAL, Marciano: Bioética. Estudios de bioética racional, Tecnos, Madrid, 1994, pp. 19/23
23.     ZAMUDIO, Teodora en las Conclusiones del IIIº Congreso de Filosofía "Panorama Actual de la Bioética" Gijón, Asturias (España) 2 de julio de 1998.
24.  Rabin Chuquisengo

Soy mi Soberano..

EN LA VIDA TODO VUELVE........

Para ver y escuchar....

Repaso de los aspectos básicos de los marcapasos permanentes

Sus nuevas funciones, sus nuevos códigos y los cuidados del paciente.

Los marcapasos que se utilizan hoy en día desarrollan más funciones que nunca, lo que hace que la interpretación del ritmo sea más complicada. En este artículo revisamos los aspectos básicos de los marcapasos, incluyendo sus funciones, y comentamos también todo lo que usted debe saber cuando cuida a un paciente portador de un marcapasos.

Aspectos básicos de los marcapasos

Los marcapasos permanentes estimulan la despolarización e inducen la contracción de las células miocárdicas. A pesar de que se prescriben a menudo en pacientes con bradicardia  sintomática, los marcapasos tienen otras muchas  indicaciones, como la fibrilación auricular crónica y el retraso en la frecuencia de la respuesta ventricular.

El generador de pulso, constituido habitualmente por baterías de litio y por un microcircuito eléctrico alojado en un contenedor de titanio, se implanta quirúrgicamente en una bolsa subcutánea, habitualmente en el tórax del paciente.

Las derivaciones de estimulación (cables flexibles y aislados con 1 o 2 electrodos en la punta) se introducen

bajo control radioscópico a través de una vena subclavia hasta el corazón. Una de las derivaciones se sitúa en el ventrículo derecho; en los casos en los que se utiliza una segunda derivación, se coloca en la aurícula derecha.

La frecuencia de marcapasos (de estimulación) se programa en milisegundos. Para la conversión de la

frecuencia cardíaca en latidos por minuto en milisegundos, dividimos 60.000 por la frecuencia cardíaca. (Por ejemplo, una frecuencia cardíaca de 70 lat/min equivale a 857 ms.)

Para la conversión en latidos por minuto de la frecuencia en milisegundos, dividimos 60.000 por la  frecuencia en milisegundos.

El intervalo auriculoventricular (AV), determinado en milisegundos, se corresponde con el intervalo PR en el

electrocardiograma (ECG). Los marcapasos utilizan este parámetro para determinar el tiempo que deben esperar (tras la estimulación de las aurículas) antes de estimular los ventrículos. (Más adelante se explica con detalle.)

Cuando usted cuida de un paciente portador de un marcapasos permanente, debe conocer la información

básica de éste, así como el tipo y el modo del marcapasos. Hay otros datos que también son útiles, como la fecha de implantación, la frecuencia de uso y las modificaciones en la programación del dispositivo; sin embargo, la mayor parte de los pacientes no posee esta información.

El código del marcapasos 

Los marcapasos modernos se pueden programar de manera no invasiva y proporcionan información a través de la telemetría. Las características del marcapasos se recogen en su código de 3 a 5 letras; estos códigos han sido desarrollados por la North American Society of Pacing and Electrophysiology y por el British Pacing and Electrophysiology Group. El código, denominado código genérico NASPE/BPG, ha sido sometido a varias revisiones a medida que los marcapasos han realizado cada vez más funciones. (Véase el cuadro anexo Lectura de los códigos del marcapasos para una descripción de la revisión más reciente.)

Cada una de las 5 posiciones que ocupan las letras describe una función: las posiciones I y II se refieren a

la cavidad o cavidades cardíacas estimuladas y detectadas, respectivamente. La posición III describe la acción del marcapasos cuando detecta despolarizaciones cardíacas espontáneas e intrínsecas. Por ejemplo, un marcapasos con una designación I (inhibición) en la posición III inhibe la estimulación cuando detecta un latido intrínseco, pero induce la estimulación de la cavidad cardíaca si no detecta ningún latido.

La posición IV indica la presencia o ausencia de modulación de la frecuencia, tal como se describe más

detalladamente a continuación. La posición V, que anteriormente se refería a las funciones antitaquicardia

y shock del marcapasos, ha sido revisada para designar actualmente la presencia o ausencia de la función del marcapasos de estimulación en puntos múltiples; por ejemplo, la estimulación biauricular o biventricular, en la que el marcapasos realiza la estimulación conjunta de las cavidades izquierdas y derechas para mantener la coordinación y mejorar el gasto cardíaco. (Las funciones antitaquicardia y shock se describen actualmente con un código diferente.)

                                                      Lectura de los códigos del marcapasos

Posición I: estimulación de la(s) cavidad(es)

• O, ninguna

• A, aurícula

• V, ventrículo

• D, dual (aurículas y ventrículos)

• S, designación de una cavidad (aurícula o ventrículo) por el fabricante

Posición II: detección en la(s) cavidad(es)

• O, ninguna

• A, aurícula

• V, ventrículo

• D, dual (aurículas y ventrículos)

• S, designación de una cavidad (aurícula o ventrículo) por el fabricante

Posición III: respuesta a la detección de un episodio

• O, ninguna

• T, desencadenado

• I, inhibido

• D, dual (inhibido y desencadenado)

Posición IV: modulación de la frecuencia

• I, ninguna

• R, modulación de la frecuencia en respuesta a la tecnología del sensor

Posición V: estimulación en múltiples zonas

• O, ninguna

• A, aurícula

• V, ventrículo

• D, dual (aurícula y ventrículo)

 Pendientes del latido

 La función de modulación de la frecuencia que posee el marcapasos (también denominado mecanismo de frecuencia adaptativa) intenta reproducir la función del corazón normal. Por ejemplo, durante el esfuerzo aumentan las necesidades metabólicas del paciente y se pone en marcha una trama compleja de  estimulaciones nerviosas, de inhibiciones nerviosas y de hormonas que incrementa la frecuencia cardíaca.

El marcapasos electrónico intenta llevar a cabo esta misma tarea mediante sensores de cristal

piezoeléctrico que detectan las fases de esfuerzo e inducen aceleraciones en la frecuencia de estimulación. Esta estimulación inmediata permite una respuesta de la frecuencia cardíaca a medida que comienzan a aumentar las necesidades metabólicas, siempre y cuando el paciente realice una estimulación de los músculos del tórax.

Algunos marcapasos poseen 2 tipos de sensores: cristales piezoeléctricos y un sensor que responde rápidamente a las modificaciones de la ventilación minuto o del intervalo QT.

La relación entre este intervalo y la frecuencia cardíaca es fácilmente predecible, de manera que su longitud se reduce a medida que se incrementa la frecuencia cardíaca. En varios estudios se ha demostrado que el uso de 2 sensores permite conseguir una respuesta de frecuencia mejor frente al ejercicio que el uso de un solo sensor.

 Funciones del marcapasos

La histéresis (del griego, «retraso») se refiere al retardo del efecto tras la causa desencadenante. En los marcapasos, la histéresis se traduce en el retraso de la estimulación para maximizar el efecto beneficioso sobre el paciente. Veamos en qué momento se debe utilizar esta función. Uno de los problemas de los marcapasos ventriculares de cavidad única es la pérdida del aporte sanguíneo de la aurícula, lo que da lugar a una disminución del 15-30% del gasto cardíaco (GC). Por ejemplo, si comparamos el GC de un paciente con estimulación ventricular a 80 lat/min con el GC existente cuando presenta su ritmo sinusal normal de 80 lat/min, posiblemente observaremos que es significativamente mayor en el segundo caso debido a la coordinación adecuada entre las contracciones auriculares y ventriculares. Incluso para una frecuencia cardíaca de 75 lat/min, el GC natural es mayor que el proporcionado por un marcapasos ventricular de cavidad única ajustado a 80 lat/min, dado que lo que se pierde en frecuencia cardíaca se gana en volumen de eyección.

Debido a que el objetivo del marcapasos es el mantenimiento del GC, el marcapasos ventricular de

cámara única debe mantener una frecuencia cardíaca mayor en el corazón del paciente para alcanzar el GC necesario.

Por ejemplo, el paciente puede requerir un ritmo sinusal a una frecuencia de 70 lat/min para el mantenimiento de un GC de 6 l/min; sin embargo, un marcapasos ventricular de cavidad única necesitaría mantener una frecuencia de 80 lat/min para conseguir este mismo GC. En este caso, el mantenimiento del control sobre el ritmo sinusal intrínseco del corazón es lo mejor para el paciente. La histéresis se utiliza para retrasar la  estimulación inducida por el marcapasos hasta que el ritmo sinusal natural disminuye por debajo de la frecuencia de histéresis de 70 lat/min, más que para la frecuencia programada del marcapasos de 80 lat/min.

Debido a que la histéresis aparece en el ECG en forma de un retraso mayor del normal (véase el cuadro  anexo Detección de la histéresis), se puede interpretar erróneamente como una situación de falta de  estimulación o de detección inadecuada. La diferencia principal entre estas formas de funcionamiento anómalo y la histéresis es que el único momento en el que la descarga del marcapasos está realmente retardada es cuando aparece un complejo QRS inducido por el marcapasos inmediatamente después

de un complejo QRS intrínseco. La razón es que el marcapasos intenta mantener bajo control el ritmo sinusal natural. El intervalo transcurrido entre 2 latidos estimulados debe ser siempre el mismo e igual a la

frecuencia programada en el marcapasos.

Cuando se activa la función de histéresis de búsqueda, el marcapasos retrasa la estimulación a intervalos de grupo.

Si el paciente presenta un latido intrínseco durante este período, el marcapasos queda inhibido y se activa la

función programada de histéresis regular. Si el paciente no presenta un latido intrínseco, entonces el  marcapasos retoma la estimulación con una frecuencia de estimulación mayor.

Mediante la comprobación ocasional del ritmo natural que permite conseguir un GC mayor, el marcapasos puede ampliar la vida de su batería y maximizar el GC del paciente. Debido a que una estimulación  ventricular derecha excesiva e innecesaria también puede alterar el corazón, la función de histéresis de 

búsqueda se ha diseñado para reducir este tipo de estimulación.

No  obstante, la función de histéresis de búsqueda complica la identificación de los cuadros de 

funcionamiento anómalo del marcapasos, de manera que hay que evaluar con detalle el ritmo en el ECG de 12 derivaciones.

Cuando el corazón cambia súbitamente

Normalmente, la frecuencia cardíaca cambia a lo largo del tiempo en respuesta a las demandas metabólicas del cuerpo.

Si la frecuencia del corazón disminuye con el tiempo, el propio corazón puede ajustar el volumen de

eyección para mantener un GC adecuado. Sin embargo, tras una disminución importante y súbita de la frecuencia cardíaca, el volumen de eyección no puede aumentar con la rapidez necesaria y entonces se produce una disminución intensa del GC con aparición de signos y síntomas como hipotensión, dolor torácico, síncope y náuseas.

Para solucionar este problema, algunos marcapasos presentan un algoritmo de uniformización de la frecuencia, de manera que el corazón tenga el tiempo necesario para ajustar el volumen de eyección. La función de uniformización de la frecuencia limita las modificaciones de la frecuencia cardíaca frente a un

porcentaje programado desde un latido al siguiente.

Así, el corazón muestra una aceleración o una desaceleración suaves y permite que el cuerpo disponga del tiempo necesario para ajustar el volumen de eyección.

El marcapasos convierte la frecuencia cardíaca en un intervalo de tiempo entre los latidos.

Por ejemplo, la estimulación del corazón a 60 lat/min requiere un latido cada 1.000 ms.

Vamos a suponer que el paciente presenta un ritmo sinusal normal con 100 lat/min.

Si se detiene súbitamente el corazón del paciente, el marcapasos se pone en funcionamiento con su

frecuencia programada más baja; por ejemplo, 60 lat/min.

Sin embargo, si la frecuencia cardíaca del paciente disminuye de 100 a 60 lat/min, el corazón y el cuerpo no tienen posibilidades de realizar los ajustes necesarios para mantener el GC.

Si el marcapasos del paciente está programado con un algoritmo de uniformización de la frecuencia al 5%, el

marcapasos deja que el intervalo R-R aumente en 130 ms.

Si el paciente no muestra un latido natural al cabo de 630 ms, el marcapasos se pone en funcionamiento y la

nueva frecuencia será de aproximadamente 95 lat/min.

El tiempo de espera hasta el ciclo siguiente se fundamenta en el intervalo R-R anterior (en este caso, 630 ms).

 De nuevo, el marcapasos deja que el intervalo aumente en un 5% (aproximadamente, hasta 662 ms).Ahora, la frecuencia cardíaca es de alrededor de 91 lat/min. Este retraso gradual continúa hasta que marcapasos alcanza su frecuencia programada de 60 lat/min, o bien la frecuencia cardíaca natural del paciente supera a la frecuencia del marcapasos.

El incremento de la frecuencia cardíaca induce un efecto similar, de manera que el marcapasos reduce en un 5% el intervalo R-R en cada caso hasta que se alcanza la frecuencia cardíaca correcta (o bien la frecuencia cardíaca máxima del marcapasos).

El reconocimiento de este efecto en el ECG puede ser complicado; la función de uniformización de la frecuencia puede dar la impresión de que el marcapasos muestra descargas irregulares. El aspecto clave es la detección de un alargamiento o un acortamiento del intervalo R-R en varios latidos consecutivos.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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